脑死亡判定标准与技术规范

1968年，美国哈佛医学委员会提出了脑死亡的概念与标准。此后，世界上许多国家医学界相继支持并采用和完善了这一标准。20世纪 70 年代，我国开始了脑死亡判定的理论研讨与临床实践。2003年中华医学杂志等主要医学杂志刊登了卫生部脑死亡判定标准起草小组制订的《脑死亡判定标准(成人)(征求意见稿)》和《脑死亡判定技术规范(成人)(征求意见稿)》。2012 年 3 月，国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)批准首都医科大学宣武医院作为国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心。2013年，该中心在10年来脑死亡判定临床实践与研究的基础上，对上述 2个文件进行了修改与完善，希望新的《脑死亡判定标准与技术规范(成人质控版)》作为医学行业标准推动我国脑死亡判定工作有序、规范地开展。

判定的先决条件

(一)  昏迷原因明确

(二)  排除了各种原因的可逆性昏迷

临床判定

(一)  深昏迷

(二)  脑干反射消失

(三)  无自主呼吸，靠呼吸机维持通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸。

以上 3 项临床判定必须全部具备。

确认试验

(一) 短潜伏期体感诱发电位(short-1atency

somatosensory evoked potential，SLSEP)  正中神经SLSEP显示双侧N9和(或)N13 存在，P14、N18 和 N20 消失。

记录技术：

(1)电极安放：参考脑电图国际10-20系统，安放盘状电极或一次性针电极：

C′3 和 C′4：分别位于国际10-20系统的C3和C4 后2cm，刺激对侧时C′3或 C′4 称 C′；

Fz 和 FPz：Fz 位于国际10-20系统的额正中点，FPz位于国际10-20系统的额极中点；

Cv6：位于第6颈椎棘突；

CLi 和 CLc：分别位于同侧或对侧锁骨中点上方1cm。

(2)电极导联组合(记录电极-参考电极)：至少4通道：

第1通道：CLi-CLc (N9)；

第2通道：Cv6- Fz，Cv6-FPz 或Cv6-CLc(N13)；

第3通道：C′c-CLc (P14、N18)；

第4通道：C′c-Fz 或 C′c -FPz(N20)；

(3)电极阻抗：记录、参考电极阻抗≤5 kΩ；

(4)地线放置与阻抗：刺激点上方 5 cm，阻抗≤7kΩ；

(5)分析时间：50 ms，必要时 100 ms；

(6)带通：10~2000 Hz；

(7)平均次数：500～1000 次。

结果判定：双侧 N9 和(或)N13 存在，P14、N18和N20消失时，符合SLSEP脑死亡判定标准。

(二) 脑电图显示电静息

参数设置：

(1)按国际10-20系统安放至少8个记录电极：额极 Fpl、Fp2，中央 C3、C4，枕 0l、02，中颞T3、T4。参考电极位于双耳垂或双乳突。接地电极位于额极中点(FPz)。公共参考电极位于中央中线点(Cz)；

(2)电极头皮间阻抗＜10kΩ，＞100Ω，两侧各电极的阻抗应基本匹配；

(3)高频滤波30～75Hz，低频滤波0.5Hz或时间常数 0.3 s；

(4)敏感度 2μV/mm。

结果判定：脑电图呈电静息(脑电波活动≤2 μV)时，符合脑电图脑死亡判定标准。

(三) 经颅多普勒超声(transcranial DopplerTCD) TCD 显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。

参数设置：

(1)设定适宜的输出功率；

(2)设定取样容积：10～15 mm；

(3)调整增益：根据频谱显示的清晰度调整增益强度；

(4)调整速度标尺：使频谱以适当大小完整显示在屏幕上；

(5)调整基线：上下频谱完整显示在屏幕上；

(6)调整信噪比：清晰显示频谱，尽量减少噪声；

(7)屏幕扫描速度：每屏 6～8s；

(8)设定多普勒频率滤波：低滤波状态(≤50 Hz)。

检查部位：

(1)颞窗：仰卧体位，于眉弓与耳缘上方水平连线区域内，检测双侧大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)；

(2)枕窗或枕旁窗：仰卧体位(抬高头部)或侧卧体位，于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁，检测椎动脉和基底动脉；

(3)眼窗：仰卧体位，于闭合上眼睑处，检测对侧

MCA 和同侧颈内动脉虹吸部(internal carotid artery siphon)各段；

结果判定：

(1)判定血管：前循环以双侧 MCA 为主要判定血管；后循环以基底动脉为主要判定血管；

(2)判定血流频谱：

①振荡波(reverberating flow)：在1个心动周期内出现收缩期正向和舒张期反向血流信号，脑死亡血流指数(direction of flowing index，DFI)<0.8，DFI=1-R/F(R：反向血流速度，F：正向血流速度)；

②收缩早期尖小收缩波(small systolic peaks in early systole)：收缩早期单向性正向血流信号，持续时间小于200 ms，流速低于50 cm/s；

③血流信号消失；

(3)判定次数：间隔 30 min，检测 2 次。

结果判定：2次检测颅内前循环和后循环均为上述任一血流频谱，符合 TCD 脑死亡判定标准。

(四) 确认试验顺序

确认试验的优选顺序依次为 SLSEP、脑电图、 TCD。确认试验应至少 2 项符合脑死亡判定标准。

判定步骤

脑死亡判定分为以下 3 个步骤：第 1 步进行脑死亡临床判定，符合判定标准(深昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸)的即可进入下一步。第 2 步进行脑死亡确认试验，至少 2 项符合脑死亡判定标准的即可进入下一步。第 3 步进行脑死亡自主呼吸激发试验，验证无自主呼吸。上述 3 个步骤均符合脑死亡判定标准时，确认为脑死亡。

判定人员

实施脑死亡判定的医师至少 2 名，并要求为从事临床工作 5 年以上的执业医师。

信息来源：脑死亡判定标准与技术规范 (成人质控版)，国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心，中华神经科杂志 2013 年9 月第46 卷第9 期，宿英英，首都医科大学宣武医院神经内科，北京，100053.

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